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误诊原因分析

      痛风以前被认为是较少见的疾病，许多临床医师对本病认识不足，误诊现象时有发生，使患者得不到及时正确的治疗，甚至给患者带来严重不良后果。所以有必要对误诊原因与防止误诊的措施进行认真探讨。笔者曾收集1985～2002年间国内文献发表的原发性痛风共1460例，并对其中误诊病例进行综合分析，结果发现其中首诊误诊病例965例，总误诊率为66.1％。被误诊的疾病达20余种。常见的依次为风湿性关节炎、类风湿关节炎、丹毒、蜂窝织炎、局部软组织感染、化脓性关节炎、创伤性关节炎、脉管炎、骨关节炎、滑膜炎、骨髓炎、骨肿瘤、单关节结核、浅表肿物、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结石、糖尿病性肾病等。误诊时间大多达数年以上，最长的一例患病45年以后才确诊，错过了治疗的最佳时期。造成误诊的原因主要有以下几个方面：

      一、对痛风警惕性不高，忽略了相关的病史及检查    痛风几乎90％～95％有关节痛病史或以关节痛为首发症状，如能详细询问病史、认真体检以及做必要的检查，不难诊断。但有些医师对痛风警惕性不高，忽视对病史及相关检查的全面分析而致误诊。

      例一：男性，52岁，因双下肢踝关节、膝关节、跖趾关节以及右手腕关节交替出现红肿热痛12年，当地医师认为是“游走性关节痛”，查1次抗“○”820U，血沉66mm／h，诊断为风湿性关节炎。但按风湿性关节炎治疗始终无效。后来本院专家建议查关节滑液，结果找到尿酸钠盐结晶确诊为痛风。按痛风治疗关节炎没有再发作。

      例二：男性，46岁，跖趾关节发作性红肿热痛10年，发作时患处呈典型炎症表现，伴有发热和外周血白细胞总数升高，误诊为局部软组织感染、丹毒、足癣合并感染等，但抗生素治疗无效。近5年发作渐频，交替出现于双足各小关节，少数发生畸形改变，类风湿因子阳性，又误诊为类风湿关节炎。用非甾体类抗炎药和激素治疗，症状曾有短暂好转。至右足趾出现无痛性结节，经病理检查才确诊为痛风。

      误诊分析：

      1．痛风性关节炎一般局部症状明显，全身伴随症状轻。感染性关节炎全身伴随症状突出，局部疼痛症状相对较轻。如果看到关节局部红肿，就按感染处理，静脉点滴大量抗生素，患者花了钱，却解决不了痛苦，还耽误了正确的诊断和治疗。

      2．一次抗“○”高，只能证实有过链球菌的先驱感染，在近12年的关节痛发作中仅凭一次抗“○”高而诊断为风湿关节炎，显然不妥。而血沉增快和外周血白细胞升高更无特异性。作血尿酸、关节滑液检查和病理检查可为诊断提供可靠的依据。

      3．以往约有20％～50％患者误诊为类风湿关节炎。分析其原因有：①我国类风湿关节炎发病率较高；②某些医生对类风湿关节炎的诊断条件认识不清，过分强调类风湿因子的诊断作用，认为“关节疼痛+类风湿因子阳性”可以诊断为类风湿关节炎。痛风患者类风湿因子阳性，可能有2种情况：一是不能排除痛风伴发类风湿关节炎，伴发的可能性达5％；二是正常人群中有5％类风湿因子阳性。另外，多种疾病均可出现类风湿因子阳性。关节的X线检查有助于与类风湿关节炎的鉴别。

      4．类风湿关节和痛风用非甾体类抗炎药或激素治疗，都能起到对症治疗的效果，疼痛迅速减轻和好转，容易造成混淆，也是误诊的一个原因。但类风湿关节炎一般服药时间较长，如骤然停药症状常会复发。而痛风疼痛控制后有间歇期，间歇期没有症状，不需要服非甾体类抗炎药或激素。

      二、不认识痛风造成误诊  对痛风认识不足，以致遇到典型病例亦不能及时诊断。

      例一：男性，62岁，四肢远端多关节交替出现疼痛20余年，有痛风结节破溃流出白色液体，长期误诊误治，甚至切开“排脓”时，仍误诊为风湿性和类风湿关节炎，直至痛风结节活检后才确诊。据患者介绍说当地医师没有看到过痛风。

      例二：男性，46岁，有19年病史，初为夜间突然发作性右足关节剧痛，近年疼痛几乎无间歇，并有典型的痛风结节形成，当地医院曾先后2次根据X线检查诊断为“右足骨结核”，但给予抗痨治疗无效，改为手术治疗，术后病理报告为痛风。该患者因长期误诊，失去了最佳治疗时机，最后死于痛风性肾病和肾功能衰竭。

      误诊分析：原发性痛风并非罕见，随着饮食结构的改变，发病率逐年增高。诊断也并不困难，接诊医生只要警惕此病，掌握该病各阶段所出现的症状和体征的特点，诊断正确性可达90％以上，如能结合实验室检查误诊的可能性很小。而痛风只要早期治疗，完全可以防止不可逆的器质性损害。但痛风发病率有地区差异，不发达地区发病率较低，导致医师的临床经验不足，不认识痛风造成误诊。所以作为医师，应加强业务学习，了解随着时代的发展，疾病谱已发生改变，以前少见的疾病现在变成了常见病和多发病，痛风就是如此。

      三、沿袭以往诊断而致误诊  临床医生沿袭以往的错误诊断，导致长期误诊。

      例一：男性，68岁，有发作性右跖趾关节疼痛12年，且逐渐加重，每次发作均在当地医院门诊看病，一直误诊为类风湿关节炎或感染性关节炎。后因冠心病在当地医院住院期间右趾关节疼痛又有发作，还沿袭类风湿关节炎之诊断予以治疗，疗效不佳。请笔者会诊，查血尿酸值达1226μmol／L，给予秋水仙碱试验性治疗有效，并经患病关节的X线检查，确诊为痛风。

      例二：男性，48岁，有典型的痛风关节炎表现，只因患足X线摄片未见穿凿样骨质缺损，查血尿酸320μmol／L，血沉85mm／h，而误诊为风湿性关节炎。多次复诊一直沿用原来的诊断，竟然没有一位医师怀疑到痛风。后来有幸遇到笔者，给予秋水仙碱治疗有效，关节滑液检查找到尿酸钠盐结晶确诊为痛风。

      误诊分析：作为临床医师每一次接诊都应详细询问病史，作出自己的诊断，而不能不认真分析病史，一味沿袭以往的诊断。    高尿酸血症是痛风的重要生化标志，但不可绝对化。因血尿酸值可受许多因素影响，因此不能仅靠一次血尿酸正常就排除痛风的诊断。应多次检验血尿酸，并结合临床表现，必要时进行秋水仙碱试验性治疗。骨质损伤的X线异常多见于起病数年后，并非每位患者都存在，早期可没有虫蚀样缺损区。总之不能过分依赖辅助检查。

      四、以泌尿系统症状就诊而致误诊    部分痛风虽首发为关节症状，但缺乏第一跖趾关节炎表现而误诊。或痛风性肾病出现在典型关节炎症状之前或首发症状即为肾绞痛、血尿，是尿路结石表现，这时非常容易造成误诊。

      例一：男性，68岁。6年前，曾因肾绞痛伴血尿2次就诊，B超示双肾小结石，未进一步检查而诊断为单纯性结石。用解痉止痛药治疗好转。3年来经常感腰部酸痛，有夜尿增多，按照慢性肾盂肾炎治疗无效。近1个月因有尿路刺激征而诊断为“尿路感染”，又予以抗感染治疗，疗效不佳。转我院就诊，追问病史近2年有过3次发生跖趾关节的剧痛，未经治疗自行缓解，检查右跖趾关节轻度变形，血尿酸632μmol／L，尿中有大量尿酸盐结晶，右跖趾关节摄片见圆形缺损，确诊为痛风性关节炎，痛风性肾病。

      例二：女性，69岁。3年前查尿常规发现蛋白质(++)、红细胞(+)、白细胞(-)，诊断为急性肾炎，后又做 B超见右肾盂积水及右输尿管中段结石，手术取石，术后尿常规仍一直异常，在当地按慢性肾炎治疗，疗效不佳。近1年出现2次踝关节和足背红肿热痛，行走困难，化验检查：血尿酸560μmol／L、尿蛋白(+)、红细胞(+)，按痛风性肾病治疗后明显好转。

      误诊分析：原发性痛风易并发尿路结石，且可以肾尿酸结石为最早的临床表现，数年之后才发生关节炎，常易误诊为单纯肾结石。有些患者可有肾绞痛、血尿、或继发感染，初诊时往往只考虑肾结石。所以对尿路平片阴性，而B超阳性的肾结石患者常规检查血尿酸，并分析结石的性质和及时给予降尿酸治疗。

       痛风性肾病是痛风的第二个常见表现，所以对于反复发作的泌尿系疾病要想到痛风肾病。可疑痛风，应多次查血尿酸，必要时给予关节滑液镜检或痛风结节活检。

      五、伴发病掩盖了痛风  例一：男性，76岁。6年来多次因高血压病和脑血管意外住院，近2周因高血压性心脏病再次住院，住院期间有踝关节和膝关节红肿疼痛，查血尿酸为720μmol／L，肌酐265μmol／L，按痛风治疗关节炎迅速好转。追问病史，患者长期服利尿剂，3年来已有多次关节炎发作，常数日内缓解，但未引起重视。

      误诊分析：约60％痛风患者伴有高血压、高脂血症及冠心病。约30％患者可并发肾功能障碍，甚至产生肾功能衰竭。这些疾病临床表现持续存在，而痛风早期往往呈发作性，在发作间歇期可无任何症状。因而患者和医生通常把注意力集中在伴发病的诊治上，忽视了痛风，造成误诊