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颅内压增高综合征应怎样治疗

颅内压增高综合征有时构成临床的危机状态，应迅速采取治疗措施。颅内压增高综合征的治疗包括：     1、对症处理 应采取：     ⑴卧床休息：头高位（15-30 o），以利于颅内静脉回流；保持安静，以防颅内压突然变动而诱发脑疝。     ⑵保持便通：避免用力屏气排便，可给予缓泻剂，须灌肠者禁用高压将大剂量灌肠液灌入，以免诱发颅内压骤增而诱发脑疝。     ⑶ 严密观察生命体征的变化：对呼吸、血压、脉搏进行监测，有条件可行颅内压检测。观察患者的意识变化，突然烦躁不安提示颅内压增高；意识障碍加重或突然昏迷，多为脑疝；脑疝前征象还包括突然头痛加剧，频繁呕吐及大汗淋漓等。     ⑷ 定期观察瞳孔：一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，指示脑疝发生，需紧急处理或做手术准备。     ⑸ 各种并发症的处理：严重颅内压增高综合征可引起各种并发症，如抽搐、呼吸、循环、胃肠道功能障碍，急性肾功能衰竭，水电解质紊乱，体温调节障碍等。常可危及患者生命，须积极处理。     2、脱水降颅压治疗     理想的脱水剂应是：⑴起作用迅速，降颅压持久，使用方便。⑵不进入脑组织的细胞内及其间隙，因而不产生反跳现象。⑶能迅速从肾脏排出而发生良好的利尿作用。⑷在体内迅速代谢，无毒性反应。但目前所用的脱水剂和利尿剂均未达到上述全部要求。常用的这类药物有：     ① 甘露醇：是临床最常用的脱水剂，其脱水机理主要是通过血-脑和血-脑脊液间渗透压差而发挥作用，在体内不参与代谢，对血糖无明显影响，性质稳定而无毒性。静脉注射后，血浆渗透压迅速增高，绝大部分经肾小球滤过，每克可带出水分12.5毫升；并能扩张肾小动脉，增加肾血流量，使滤尿作用增强，常用量每次为1-2克／kg体重，以20％溶液静脉注射或快速静脉滴注，每4-8小时重复用一次。通常在静脉注射后20分钟起作用，2-3小时降颅压作用达到高峰，可维持4-6小时。颅内压降至最低点后又逐渐回升，但这种反跳作用较轻。若一次剂量过大可致惊厥，长期使用可发生低钠、低钾血症。65岁以上老人易引起肾功能不全，需高度警惕。     ② 速尿：为强利尿剂。成人通常用20-40mg／次，每日2-3次，肌肉注射或静脉滴注。静脉滴注后5分钟利尿，1小时药效达到高峰，维持2-4小时。对脑水肿合并左心衰竭或有肾功能不全者尤为适用。也可与甘露醇交替使用，以减少各自的不良反应。副作用主要有低钠、低钾血症，低血容量性休克，代谢性碱中毒，恶心、呕吐等胃肠反应；偶有血小板减少性紫癜，粒细胞减少和贫血等。     ③ 甘油：是一种无毒、安全的脱水剂，主要通过提高血浆渗透压,使细胞组织间水分吸入血中,从而使组织脱水，较长时间使用，不会导致水电解质紊乱，对慢性颅内压或手术不能切除的脑肿瘤患者最为适宜。成人服用剂量为每日0.8~1.0/kg体重，即每日可给予10%甘油溶液500m，缓慢静脉滴注.用药后10~20分钟颅内压开始下降，维持4~12h，副作用有短暂性头痛，眩晕、恶心、呕吐、腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。浓度过高或滴速过快时可引起溶血，血红蛋白尿，甚至急性肾功能衰竭。     ④ 人血白蛋白和浓缩血浆：系通过提高血胶体渗透压使脑组织间液的水分进入循环血中，达到脱水降颅压的作用。提高胶体渗透压可较长时间保持完好的血流动力学及氧的输送，而且扩张血容量后,使抗利尿激素分泌减少，而利尿对血容量不足，低蛋白血症的颅内高压，脑水肿患者尤为适用。一般用20%人血清白蛋白50ml，或浓缩血浆100~200ml，每日静脉滴注1~2次。因其增加心脏负荷，有心功能不全者须慎用。血脑屏障严重破坏的病变，因白蛋白能漏出至毛细血管而加剧颅内高压，使用时须注意。     ⑤ 脱水剂的使用原则：急性颅内高压可用高渗脱水剂或利尿剂，慢性者用甘油。较深颅内压可用轻度脱水剂，重度者需用高渗脱水剂，脑疝时需用速尿和甘露醇。应参考患者的全身情况，如肾功能不全者禁用尿素和甘露醇；低蛋白血症者宜先用白蛋白和血浆，其后再用其他脱水剂。为克服颅内压反跳现象和延长脱水治疗的持续时间，可交替用药或间断反复用药。     3、肾上腺皮质激素：可减轻毛细血管的通透性，保护和稳定血脑屏障和细胞膜的结构，抗自由基，减少脑脊液形成，增加肾血流量，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素等，从而降低颅内压。临床对过度失水，外伤疑有颅内水肿不宜用高渗或利尿脱水剂者，或血压过低，休克所致脑血管床灌流减少而出现脑水肿者疗效较好。通常选用地塞米松10~20mg静脉注射或静脉滴注，每日一次。要注意防止诱发消化道出血或溃疡。因醛固酮有致脑水肿作用，用醛固酮拮抗剂螺旋内脂(安体舒通)可减低颅内压。通常用螺旋内脂20~40mg口服，每日3~4次。     4、脑保护治疗：颅内高压、脑水肿时，神经细胞能量代谢障碍，自由基和兴奋性氨基酸的大量生成可直接损伤脑细胞，钙超载导致神经细胞死亡。可用巴比妥类，超氧化物歧化酶(SOD),维生素C，维生素E等自由基清除剂，尼莫地平等钙拮抗剂，三磷酸腺苷、辅酶A等脑细胞活化剂。     5、低温疗法:低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋，冰槽头部降温。     6、手术治疗及病因治疗：去除引起颅内高压的占位性病变：如肿瘤、血肿和脓肿等。或行脑室穿刺引流术，减压术，脑脊液分流术等。针对病因及治疗原发性病变是解除颅内高压的根本性措施。