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类风湿性关节炎的中医辩证治疗

      中医将类风湿性关节炎统属于“痹病”范畴，“痹”即闭阻不通之意。中医理论认为风，寒、湿、热、毒、劳伤、产后及七情失调均为RA发病的诱因。而“正气存内，邪不可干”，RA发病主要内因是肝肾不足或劳累过度耗损正气，致素体正气亏虚，正气既虚外邪易入侵，复感风寒湿，气血痹阻不行，关节闭涩，或风、寒、湿、热之邪留滞筋骨关节，久之损伤肝肾阴血，筋骨失养，故见关节肿痛、僵硬、屈伸不利、活动障碍、筋挛肉卷。即为痹症。本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵，邪毒相搏，又致病型复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。中医通常将类风湿性关节炎分为以下几种类型：

      行痹：属风气盛者，肢体关节疼痛，游走不定，多见于腕、肘、踝、膝等关节，屈伸不利，或伴有恶、寒、发热等表现，舌苔薄白，脉浮

      痛痹：属寒气盛者；肢节关节疼痛较剧，疼有定处痛如椎刺，得热则减，遇寒则剧，关节屈伸不利，局部有冷感，苔白脉弦紧。

      着痹：属湿气盛者；肢体关节疼痛以重者麻木为主，病有定处，甚则关节肿胀，手足笨重，活动不便，舌苔白腻，脉象濡缓。

      以上三种可合称“寒痹”，均有关节疼痛或部分肌肉酸重麻木，迁延日久，可致肢体拘急，甚至关节肿大。由于人体素质不同，所感染风、寒、湿、热各有偏盛，因而又分为行痹、痛痹和着痹。

      热痹：关节红肿热痛，甚则痛不可近，得冷则舒，活动受限并多兼有发热口渴，多汗、烦躁、舌苔黄躁，脉滑数。

      临床治疗医生可随证投以滋补肝肾，补气养血，祛风散寒，化湿清热，逐痰消瘀，通络止痛等药组方而治。
 
      RA在临床上一般可分为活动期和缓解期

      活动期：活动期主要是邪实，以风、寒、湿、热为主，病位在表，本期多属湿热痹范畴，临床表现发热，关节红肿热痛，功能活动受限，舌苔黄燥或黄腻，脉象濡数或滑数，乃风湿与热相搏，流注关节阻于经络，气血运行不畅而致。属湿热之证，热痹之病因以湿热为源，风寒为兼，临床表现有偏热偏湿之异，亦可兼见寒象而呈寒热错杂证，且热邪易伤阴，故热痹常有阴虚见证。因此，热痹可分为热盛（毒热）型、湿盛型、阴虚型及兼寒型等不同证型。

      热痹治法，应施以清热利湿、疏风通络、活血舒筋止疼法。

      当类风湿病人有卫阳不固，痹邪阻络症：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。应予祛寒除湿，和营通络治法，用防己黄芪汤和防风汤加减：防己、防风各10克、黄芪15克、白术10克、秦艽10克、羌独活各10克、桂枝10克、当归10克、茯苓10克、甘草5克、生姜2片、大枣5枚。加减：阳虚寒盛加附子，温通十二经脉；湿盛者白术调换苍术、川朴。一般经过阶段治疗，若疗效不佳，不易久服，因祛风燥湿之剂耗伤阴液，使病邪转入里。
 
      类风湿关节炎病人有邪郁而壅，湿热痹阻症时：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握?，足难以履步，骨骱灼热，肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，小便黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。取清热除湿，宣痹通络法，用宣痹汤合三妙散加减：防己10克,蚕砂10克,苡仁30克,连翘15克,苍术15克、赤小豆30克、滑石30克、焦山栀15克、黄柏10克,淮牛膝30克。加减：关节肿痛甚者加忍冬藤、木瓜、桑枝等，使清热利湿、活络通痹之功力更专；热毒盛者加地丁草、蒲公英、忍冬藤花；热盛者加石膏，寒水石；湿浊甚者加荜?、土茯苓；热灼伤阴合元参、生地、去滑石、赤小豆。

      缓解期，临床以正虚为主或正虚邪恋，病位在里，可见病人病情发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，辨证用药较为复杂困难。治疗应视正邪虚实情况，临证灵活应用益肝肾、补气血、活血化瘀、祛痰通络为法。

      缓解期仍应坚持中药或中成药的辨证施治，调整体内的阴阳气血、清泄余邪，以延长稳定期，减少病情的反复发作。通常选用一种扶正固本之剂加一种祛风湿制剂，如偏于肝肾阴虚者，予益肾合剂或乙癸煎加益肾蠲痹丸或腰痛片或杜仲壮骨丸等；偏于气血两虚者，可选用归芪冲剂或正得康；偏于真阳或肾精不足者，可用养真煎、益肾合剂、左归丸加风湿灵胶囊；偏于脾虚湿（热）重者，可用健脾丸、茯苓山药粥加?莶草丸；偏于下焦湿热者，可用三妙汤、知柏地黄丸等；偏于肺胃不固、易反复感冒，可用玉屏风散；至于关节强直、肿大、畸变者，属肝肾不足、痰瘀互结，予滋补肝肾之品加蝎蜈胶囊或桃红四物汤加穿山甲等。

      此外，前辈遗留下来的或民间广泛流传的部分治痹要药如雷公藤（包括昆明山海棠）、清风藤、马钱子、乌药等，尚需进一步挖掘，以突出疗效，减少毒副作用。

      当关节炎病人有肝肾同病，气血两损症：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦痛，僵硬活动受限，筋脉拘急，常伴有腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。用益肝肾、补气血法，取十全大补汤合独活寄生汤加减：党参15g、独活10g、桑寄生30g、秦艽10g、防风10g、细辛5克、当归10克、芍药10克、川芎10克、地黄10克、杜仲15克、牛膝15克、茯苓15克、黄芪15克、白术10克、肉桂3克、甘草5克。加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之；偏阳虚者，面?白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之；肿胀甚者加白芥子、皂角，外用皮硝；关节疼痛甚者，宜在老颧草、岗稔根、忍冬藤、虎仗、金雀根等中选择应用。由于病锢日久，非草木之品所能奏效，参与血肉有情之物，如蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇等外达肌肤，内走脏腑之截风要药，及虫蚁搜剔之类，皆可酌情选用。该症多见于晚期，以虚为主。扶正的目的是达邪，邪驱能使肢体关节功能得到改善。