急性出血坏死性胰腺炎早期非手术治疗的转归（37例临床分析）

　　急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）是一种发病急、病情重、并发症多、死亡率高的急腹症，目前国内大多数学者主张早期手术治疗，但效果不能令人满意，病死率高达30%-40%。急性出血坏死性胰腺炎的病变特点具有渐进性、多层次性，水肿、出血、早期坏死、继续坏死、感染、液化等病变相互存在，早期手术并不能彻底清除坏死组织及养活毒性物质的吸收，如行胰腺广泛游离则加重胰腺坏死，多管引流更增加了外源性感染的机会。急性出血坏死性胰腺炎病人发病早期多无明显感染，主要是胰酶自身消化及毒素的吸收对全身产生严重影响，故只要积极防治感染，经过正规的非手术治疗可使病人痊愈。非手术治疗的效果到底如何，目前是人们最关心的问题。现就我院37例急性出血坏死性胰腺炎病人早期非手术治疗的转归进行分析。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　1992年1月～1994年12月急性出血坏死性胰腺炎37例，其中男性19例，女性18例，年龄16～76岁。发病原因：饮酒8例、暴食3例，胆道疾病15例，不明原因者11例。

　　二、临床表现及诊断

　　37例中局限性腹膜炎23例，弥漫性腹膜炎13例。全组病人均有发热，入院体温超过38℃者20例，合并ARDS者6例，心功能不全者2例。37例病人均经CT确诊，Ranson分级；平均5项。

　　三、治疗转归

　　经禁食、胃肠减压，口服肠道抑菌药物，促进肠道功能恢复，利尿．改善微循环，抑制胰酶分泌，静脉应用广谱抗生素及静脉高营养等治疗后，30例痊愈；6例中转手术，5例治愈。治疗过程中发烧持续一周以上者19例，2周以上者5例。住院时间12～53天?平均25天。全组病人中无严重并发症者20例。假性胰腺囊肿形成13例、黄疸20例、胰腺周围脓肿3例、假性胰腺囊肿井出血1例、胰瘘4例，胰性脑病2例。6例痊愈的病人出院后1～3个月择期行胆道手术，同时探查胰腺发现：胰腺无明确坏死灶．部分病人有小的假性囊肿。本组死亡2例，死亡率5.4％。

　　讨论

　　一、早期非手术治疗的疗效

　　本组37例病人入院时均经CT确诊，Ranson标准平均5项。30例经过正规的非手术治疗痊愈，其中20例无严重并发症，临床过程比较平稳。因此，我们体会急性出血坏死性胰腺炎只要诊断明确，非手术治疗是可行的。在治疗过程中出现的低氧血症、ARDS、心功能不全、胰性脑病、黄疸、胰性腹水等，大多可经对症处理后好转。本组全部病人经CT及B超观察，坏死组织自行吸收21例；假性囊肿形成13例，其中9例不需手术处理，4例择期手术引流；胰周感染3例。有1例病人，入院时全腹腹膜炎，体温39℃。CT证实为急性出血坏死性胰腺炎，胰周大量渗出。入院后非手术治疗一周体温仍在38．5℃以上，但3次动态CT检查均提示无胰周感染，继续非手术治疗3周后痊愈，无任何并发症。急性出血坏死性胰腺炎的早期，病人的病理生理变化主要为酶性中毒，全身反应剧烈，病情很不稳定，早期手术必然加重对病人的打击。而非手术治疗通过大量利尿、促进胃肠功能恢复、肠道应用抑菌药物、腹穿放腹水等措施有可能减少毒素吸收及防止肠源性感染、使病人平稳渡过急性中毒期，达到良好的转归。

　　二、急性出血坏死性胰腺炎的感染问题

　　以往对急性出血坏死性胰腺炎行早期手术治疗，认为可以减少毒素吸收及控制感染，但是急性出血坏死性胰腺炎病人早期很少合并严重感染，无感染的坏死组织大部分可以自行吸收，并不产生严重后果。本组37例病人早期并发感染者仅2例，感染率5．4％。6例经CT证实的胆源性胰腺炎，经非手术治疗痊愈后行择期胆道手术，探查胰腺发现，除质地较硬外，无胰腺感染及坏死组织，说明坏死组织可以完全吸收。因此．急性出血坏死性胰腺炎早期清除无感染的坏死组织，对改善临床症状是无益的，有时可继发或加重胰腺感染，增加死亡率。在急性出血坏死性胰腺炎病人中，早期大部分可经过非手术治疗获得良好的效果，少部分合并胰腺严重感染或假性囊肿引起出血、脓肿、梗阻性黄疸者才需中转手术治疗。

　　三、中转手术的指征及措施

　　急性出血坏死性胰腺炎的非手术治疗过程中，出现以下情况时需要及时中转手术治疗。①严重感染：诊断主要根据临床表现（体温持续高于39℃3天，明显腹胀，腹膜炎体征加重）和动态CT检查。手术仅行引流及坏死组织清除，对病人的创伤应越小越好。不行胰腺的广泛游离，术后一般不行冲洗。②假性囊肿囊内出血：假性囊肿并发囊内出血并不多见，其临床表现为腹部肿块逐渐增大，腹痛加重。血红蛋白下降，此时应立即手术，因囊内出血多为羹液腐蚀大血管破裂引起。本组有1例囊内出血约4000ml，经手术治愈。③梗阻性黄疽：胆源性胰腺炎时如果存在明显黄疸．严重胆管炎，胆总管明显扩张，需行手术治疗，处理胆道的梗阻。非胆源性胰腺炎保守治疗过程中出现梗阻性黄疸，一般是因炎性包块或假性囊肿压迫胆道，如果黄疸进行性加重，或合并胆管炎，均需手术治疗，行囊肿引流或行胆-肠吻合。④大量胰性腹水：非手术治疗过程中如病人腹水逐渐增多，胰外器官损害明显，可行腹部穿刺放液，或小切口置管引流，以减少毒素吸收。本组有2例病人非手术治疗1周左右时出现ARDS及大量腹水，行单纯胰性腹水引流后痊愈。

　　四、死亡病例分析

　　必须强调．急性出血坏死性胰腺炎在非手术治疗过程中如并发感染，手术不但需要，而且应及时。本组2例死亡病人在出现胰腺感染的临床征象后因病人年龄较大（76岁、72岁），拒绝手术而延误了治疗，导致多器官衰竭而死亡。 (.00000000000.) Go36.com


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