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重症急性胰腺炎外科治疗方法的探讨摘 要 目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)的合理治疗方法。方法:回顾近20年来我科158例SAP的不同治疗方式,对比研究以早期手术治疗为主的A组(73例)和以非手术综合治疗为主的B组(85例)的并发症发生率、住院天数及住院费用情况。结果:B组的并发症发生率、平均住院天数及住院费用明显低于A组(P＜0.01)。结论:SAP的综合性非手术治疗是有效方法之一,而手术治疗则是合理的补充。 生死游戏34yx.com 关键词：胰腺炎 外科手术 综合治疗 重症急性胰腺炎(SAP)的外科治疗经历了明显的时代变化。回顾我科1980～1998年近20年来对158例SAP的治疗,大致可分为两个阶段:90年代以前以手术治疗为主,90年代以后则以非手术的综合治疗为主。本研究通过对两个时期不同治疗的对照分析,对治疗方法作出评估并进一步探讨SAP更为合理的综合治疗方法选择。 健康人illask.com 1 材料和方法 1.1 一般资料 本组病例共158例。其中手术组(A组)73例,男35例,女38例,年龄16～78岁,平均(50.8±4.6)岁;非手术组(B组)85例,男37例,女48例,年龄15～83岁,平均(52.4±3.8)岁。分析发病诱因,A组:胆源性36例,乙醇性9例,高脂饮食7例,无明显诱因21例;B组:胆源性31例,乙醇性21例,高脂饮食18例,无明显诱因15例。 生死游戏34yx.com 1.2 诊断标准［1］ 除一般急性胰腺炎的临床表现外,具备以下4项中的两项者,即可作出本病的诊断:(1)血、尿淀粉酶升高(＞500苏氏单位),或突然下降到正常,且伴病情恶化;(2)血性腹水,其中淀粉酶增高(＞1500苏氏单位);(3)难复性休克(扩容后休克不见好转);(4)B超或CT检查示胰腺肿大,质不均,胰外有浸润。 1.3 治疗方法 A组单纯引流48例,胰体尾切除9例,次全胰切除5例,不规则切除11例。B组主要措施包括:禁食、胃肠减压;快速扩容,纠正水电紊乱;用抗生素预防感染;用抑制胰腺分泌药物;营养支持;加强重要器官功能监测和支持;必要时行纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石(EST)或内引流(ENBD);腹腔灌洗术。方法:局麻或全麻直视下取脐下小切口(或脐上、脐下各一切口)，置两根腹膜透析管于腹腔内,用等渗平衡透析液加适量抗生素进行灌洗。15 min注入2 L, 保留30 min引出,1～2 h重复1次,晚间休息时停用。一天总量约12～24 L,根据病情持续3～7 d。 益康在线Go36.com 2 结 果 A组与B组的病情严重程度经APACHEⅡ评分分别为11.58±4.20和11.87±4.34,经t检验, p＞0.05,无显著性差异。而B组并发症发生率显著低于A组(χ2检验， p＜0.01,表 1)。两组平均住院天数及住院费用分别为,A组:(52.2±4.2) d和(8.8±1.2) 万元;B组:(23.5±3.8) d和(3.2±0.78)万元,经χ2检验也均有显著性差异(P＜0.01)。全组共死亡20例(13.6%),其中A组14例(14/73),B组6例(6/25),两组死亡发生率比较同样有显著性差异(P＜0.01)。 健康人illask.com 表1 两组并发症发生率 tab 1 The incidence rate of complications in 2 groups 34yx.com
A:Operation; B: Non operation； **P＜0.01 vs group A 3 讨 论 健康人illask.com 随着诊断技术的提高,目前对SAP的诊断已不十分困难,但对于诊断明确的早期SAP是否进行手术、手术时机和手术方式的选择仍有争议。多年来,“胰腺坏死必须清除”这一观念,一直束缚着人们的思维,因而治疗的思路也大多局限于对手术方式的改进,特别是80年代初期,呈现出一种过于积极的外科治疗倾向,如一旦明确诊断,即早期手术、不断扩大手术切除范围、定期手术清除坏死组织,乃至施行不规则性及规则性胰腺切除术,但临床疗效不满意,且医疗费用高,医务人员的工作量很大,而患者更要承受很大的痛苦。造成这一结果的原因有以下几个方面:(1)早期坏死组织和正常组织常交错存在、界限不清,能清除者仅为表面坏死组织,中心坏死组织无法清除,盲目行胰腺切除可能殃及并未坏死的胰腺组织。(2)SAP的病理特点是渐进性、多层次性［2］,即使清除已有的坏死组织,也不能阻止病程的进一步发展,常需要再次或多次清除。(3)在腹腔被毒素广泛损伤和全身脏器功能减退的情况下,早期手术本身会加重病理进程和损害机体抵抗力,而手术和腹腔多管引流及伤口开放均可导致外源性细菌的入侵,加速了继发感染的可能性。(4)据文献统计,任何一种手术方法均不能明显降低死亡率［3］,胰腺大部分切除术的病死率可高达50%。因此,人们转而寻求比手术治疗更为合理的治疗方法。随着对急性胰腺炎病理生理认识不断提高,和内镜技术的迅速发展、重症监护的完善以及生长抑素的有效应用,人们发现很多SAP可经非手术治疗治愈。90年代初,Bradly等［4］指出多数胰腺无菌性坏死可经非手术治疗治愈,而近年来上海瑞金医院通过动物实验也证实坏死的胰腺组织不一定发生感染,无感染的坏死灶可经纤维化而获修复［5］,从而为非手术治疗提供了理论依据,而SAP的治疗方法也逐步由手术治疗演变为以非手术治疗为主的综合治疗。80年代后期以来,在对SAP治疗观念的转变中,也从大量病例的实践中,我们认为非手术治疗是有效的。而其所以成功,除了上述因素以外,也与腹腔灌洗术的灵活应用和现代营养学的发展密切相关，虽然对此意见不一，但早期腹腔灌洗在清除腹腔内大量活性因子、减轻主要脏器功能的损害中所起的重要作用已无异议,其价值可替代早期手术,改善患者的一般情况。此术适用于伴有腹膜炎、腹内有大量渗出的患者,尤其以乙醇原因引起的SAP效果最佳。SAP早期机体处于高度应激和高分解状态,故要及时补充能量。我们应用双能量系统供给足够的热卡,即将高渗葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸以及相应的胰岛素、脂溶性维生素、电解质按一定的比例配成营养大袋由中心静脉输入。待渡过急性应激期后,适时补充蛋白质或新鲜血浆等,以纠正负氮平衡与营养不良,提高机体的修复和抗感染能力。近年来,高浓度支链氨基酸和中长链脂肪乳剂的问世,使TPN的实施得以更加完善,同时避免了长链脂肪酸中不饱和脂肪酸对治疗的负面影响。但TPN价格昂贵,长期应用并发症较多。而早期恢复肠道功能后,适时改用胃肠内营养则是保护胃肠道粘膜屏障完整、预防细菌移位产生继发感染的关键,是TPN的合理补充与完善。同时,肠内营养成分全面、价格低廉,且安全有效,使用方便,对改善预后、缩短病程有显著意义。事实证明,采取积极的非手术综合治疗可使大部分SAP获得痊愈。对部分必须手术的病例,综合治疗则可控制症状或使主要病变局限化,改善了重要脏器功能,为手术创造更好的条件。本组资料也表明,非手术治疗各种并发症的发生率均明显低于手术组,平均住院天数缩短,住院总费用大大降低,充分说明合理规范的非手术治疗是行之有效的办法。 对于病程中病情不明、经非手术治疗后病情恶化,以及出现各种并发症的患者，应采取手术治疗。近年来,我科总结的手术指征大致有:(1)诊断不明确,不能排除其他不手术而有致死性危险的急腹症;(2)胰腺坏死区大出血;(3)炎性包块或假性囊肿引起胃肠道和胆管梗阻者;(4)胰腺坏死继发感染,或形成胰周脓肿。本研究非手术组病例中不乏出现上述较为明确的手术指征者,均果断改行手术治疗,效果良好,并未因非手术治疗推迟手术而致严重后果,特别在对后期并发症，如胰周脓肿、假性胰腺囊肿及难治性胃肠瘘的处理上,手术治疗更有其无可替代的作用。由此可见,手术治疗是非手术治疗的合理补充和重要保障。 我的健康my-health.cn 综上所述,作者认为,SAP的治疗方法从80年代到90年代已有明显改变。早期综合性非手术治疗优于早期手术治疗,但在非手术治疗过程中一定要密切观察病情变化,多次反复作化验检查及影像检查,一旦出现较为明确的手术指征,即应果断采取手术。 作者简介：周栋,男,1969年5月生，住院医师作者单位：胡先贵 第二军医大学长海医院普通外科,上海,200433;?? Go36.com 周栋 江苏常熟中医院外科,215500; 程远峰 解放军第460医院普通外科 my-health.cn 参考文献 1 中华医学会外科学会胰腺外科组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志,1991,29(4):196 我的健康my-health.cn 2 Aranha GV, Prinz RA. Pancreatic abscess: an unsolved surgical problem［J］. am J Surg, 1982,144(5):534 3 黄志强. 急性坏死性胰腺炎的预后指标［J］. 普外临床,1994,9(1):278 健康人illask.com 4 Bradly EL, Keith A. A prospective longitudinal study of abservation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis［J］. am J Surg, 1991,161:(6):19 5 张圣道. 急性坏死性胰腺炎的外科治疗［J］.肝胆胰外科杂志,1996,8(9):141 illask.com |
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