早期EST治疗重症急性胆源性胰腺炎

　　摘　要　目的　探讨早期内镜下奥狄括约肌切开术(Endoscopic Sphincteropapillotomy,简称EST)治疗重症急性胆源性胰腺炎的效果。临床资料　对20例重症急性胆源性胰腺炎在入院24小时内行EST，并给予积极的支持治疗。EST后1周患者临床症状均明显缓解，6例痊愈出院，14例择期手术，其中8例在EST后1周行胆囊切除术，4例在EST后3周行腹腔镜胆囊切除术(LC)，2例出现胰腺假性囊肿，6月后行胰腺假性囊肿空肠吻合术，1例EST后出现血便，经止血剂应用缓解。结论　早期EST治疗重症急性胆源性胰腺炎安全、有效、可行。 Go36.com

　　重症急性胆源性胰腺炎是外科急腹症中较为凶险的一种疾病，目前主要采用手术治疗，但手术治疗创伤大，并发症较多。近年来有报道应用十二指肠镜技术治疗重症急性胆源性胰腺炎，但治疗效果一直持有争论^［1～3］。我院从1996年6月至1998年6月采用EST治疗20例重症急性胆源性胰腺炎，现报道如下。

　　1　临床资料 益康在线

　　1.1　一般资料　20例重症急性胆源性胰腺炎中，男8例，女12例。年龄60.4±15.3岁。入院时APECHEⅡ评分^［4］11.6±4.2。有黄疸者18例，体温＞38℃19例，腹膜炎体征14例。血常规示WBC＞15000×10⁹/L者15例。并发有脏器功能障碍者9例。急性胆源性胰腺炎的诊断标准是在急性胰腺炎诊断的基础上，结合临床表现、实验室检查、B超、CT的结果而确立的，并能排除其它原因如酒精性、高脂血症、高钙血症、外伤等。重症急性胰腺炎的诊断标准按1992年亚特兰大临床诊断及分级标准确定^［5］。

　　1.2　治疗方法　在入院时被确定为重症急性胆源性胰腺炎的患者，即在入院24小时内行EST。十二指肠镜为Olympus JF230型，高频电源为PSD-40型，切开刀为KD-2L-1型。首先行十二指肠镜检查，包括乳头有无充血、水肿，有无结石嵌顿等，以及选择性胆道造影，然后行EST。括约肌切开的角度为10～12点，切开长度取决于胆总管远端和乳头的构形，一般为1～1.5cm，不超过十二指肠壁上胆总管压迹。选择混合电流，凝切指数为3.5～4.5。如造影发现有胆总管结石，同时行网篮、气囊、碎石器取石。如在切开过程中有切口出血，给予0.6%～0.8%去甲肾上腺素盐水、凝血酶局部冲洗，如仍不能停止，在切口周围组织内注射1∶10000肾上腺素盐水。在EST前后均给予积极的支持治疗，包括：①胰腺休息及抑制胰酶分泌，如禁食、胃肠减压、善得定应用；②H₂受体拮抗剂如雷尼替丁、泰胃美等应用，预防应激性溃疡；③维持水电解质酸碱平衡及补充血容量；④加强营养支持如TPN；⑤预防性抗生素应用；⑥ICU加强脏器功能监测；⑦中医中药应用，如皮硝外敷等。 健康热点healthhot.cn

　　1.3　结果　经十二指肠镜检查和造影，发现20例均有乳头充血水肿，乳头旁憩室2例，胆总管结石11例，其中2例结石嵌顿于乳头壶腹部，胆总管下端狭窄2例。胆总管结石均在行EST后取出。EST后1周患者体温、WBC、血尿淀粉酶降至正常，腹膜炎体征消退，2周后黄疸消退，临床症状均明显缓解。6例痊愈出院，14例EST后择期手术。其中，12例复查B超发现有胆囊结石，8例在EST 1周后行胆囊切除术，4例在EST 3周后行LC术。2例CT发现胰腺假性囊肿形成，6月后行胰腺假性囊肿空肠吻合术。1例EST后出现血便，经止血剂应用缓解。本组患者均治愈。

　　2　讨论 我的健康my-health.cn

　　目前，对轻症急性胆源性胰腺炎的治疗方法较为一致，即早期行非手术治疗，病情缓解后，在同一住院时间内择期行手术治疗。但对重症急性胆源性胰腺炎的治疗方法尚感困难，方案尚未统一，其原因为，如果早期行非手术治疗，则可能继发胆道感染、脏器功能衰竭等并发症，甚至死亡，所以很多医院仍选择急诊手术，但急诊手术的并发症率、病死率也很高，很多并发症甚至是由于手术创伤直接引起的，如术后胰腺脓肿、胰瘘、肠瘘等，这就造成了治疗上的矛盾和困难。

　　应用十二指肠镜技术治疗急性胆源性胰腺炎，为近年来开展的一项新技术，其治疗效果一直存在着争论。Neoptolemos^［1］等于1988年首次应用随机、前瞻性研究，探讨十二指肠镜技术治疗胆源性胰腺炎的有效性，结果发现，与对照组(早期保守治疗)相比，早期EST可显著降低重症急性胆源性胰腺炎并发症率，缩短住院天数。Fan等^［2］研究认为，早期EST可降低胆源性胰腺炎胆道感染的发生率，但并不降低其他并发症率，如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、脏器功能衰竭等。Folsch等^［3］，在无梗阻性黄疸时，早期应用EST治疗急性胆源性胰腺炎是无效的。我们对重症急性胆源性胰腺炎患者在入院24小时内行EST，病情缓解后如有胆囊结石、胰腺假性囊肿等，则择期手术，治疗效果良好。重症急性胆源性胰腺炎多有胆道梗阻及胆道感染表现，如腹痛、发热、黄疸等，早期经十二指肠镜胆道造影常发现胆总管结石、胆总管下端狭窄，因此，早期行EST，解除了胆道梗阻，降低了胰管压力，阻止了病情的进一步发展，既避免了急诊手术，又为择期手术创造了条件，尤其适合于高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者。 healthhot.cn

　　EST常见的并发症为乳头切口出血、肠漏、胰腺炎症状加剧等。乳头切口出血经局部及静脉止血剂应用，多能停止。本组有1例EST后出现消化道出血，经保守治疗治愈。至于肠漏，只要切开的长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹，切开刀的钢丝不插入太深，就不会出现肠漏，本组无1例患者出现肠漏。为了避免加重胰腺炎，最好选择性胆管插管，注射造影剂时，压力不要太高。如果胰管显影，应尽量将胰管内造影剂回抽出来。我们注意到，即使胰管显影，在早期常有血尿淀粉酶升高，但在一周内会降至正常，没有患者出现胰腺炎症状加剧。乳头旁憩室行EST有引起肠漏的可能，以前被认为是EST的禁忌证，我们对2例患者行EST，效果良好，未发生肠漏。但EST毕竟是一项有创性治疗，对有出血倾向的病人不适于该操作。另外，EST使乳头括约肌功能丧失，胆汁不能存留，并有引起逆行性胆道感染的可能。近年来有报道，先行气囊乳头括约肌扩张(EBD)，然后取石，这样既保留了括约肌功能，又不会引起切口出血^［6］，但其效果尚有待进一步证实。

　　参考文献 益康在线Go36.com

　　1　Neptolemos JP,Carr-Locke DL,London NJ,et al.Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to biliarys.Lancet,1988,2∶979～983

　　2　Fan ST,Lai ECS,Mok FPT,Lo CM,et al.Early treatment of acute biliaty pancreatitis by endoscopic papillotomy.N Engl J M,1993，328∶228～232 益康在线Go36.com

　　3　Folsch UR,Nitsche R,Ludtke R,et al.Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis.N Engl J M,1997,336∶237～242

　　4　Knaws WA,Draper EA,Wagner DP,et al.APACHE-Ⅱ，a severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13∶818_821 我的健康my-health.cn

　　5　Bradley Ⅲ EL.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the international symposium on acute pancreatitis.Arch Surg,1993,128∶586～589

　　6　Bergman JJ,Rauws EA,Fockens P,et al.Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones.Lancet.1997，349∶1124～1129 illall.com


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