高渗溶液对高原烧伤犬休克复苏时血流动力学的影响

　　提　要　目的：探讨高原条件下，烧伤休克复苏的方法。方法：模拟4　000 m高原条件下，利用犬40%TBSAⅢ度烫伤模型，24只犬被随机分为平原等渗组、平原高渗组、高原等渗组和高原高渗组，伤后1 h开始补液。观察伤前、伤后2、6、12、24 h和48 h股动脉血压(FAP)、肺动脉血压(PAP)、肺动脉楔状压(PAWP)、肺血管阻力(PVR)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)和心排指数(CI)等血流动力学参数及肺含水量的变化。结果：高原地区动物PAP、PVR明显高于平原地区，补液后高原等渗组PAP、PAWP、PVR和肺含水量显著高于高原高渗组，高原2组之间FAP、CO和CI无显著差异。补液后平原2组之间各项指标无显著差异。结论：高原地区烧伤休克按平原地区常规方法复苏易引起肺水肿，采用高渗溶液复苏可减轻肺水肿程度。 健康热点healthhot.cn

　　关键词：模拟高原　烧伤　休克　高渗溶液　血流动力参数

　　高原缺氧环境下烧伤休克有其特殊之处，因对输入液体承受能力差，易发生肺水肿、脑水肿和心力衰竭^［1］。本研究模拟海拔4　000 m高原条件下，对40%TBSA Ⅲ度烫伤犬进行复苏，观察了不同输液方案对心肺血流动力学变化的影响。生死游戏34yx.com

　　1　材料与方法

　　1.1　动物分组与致伤 34yx.com

　　重庆地区雄性杂种犬24只，体重(12±1.5)kg，随机分为平原等渗组、平原高渗组、高原等渗组和高原高渗组，每组6只。平原组3%戊巴比妥钠静脉麻醉后，10%硫化钠脱毛，80°C水浴50 s致40%TBSA Ⅲ度烫伤(病理证实)。高原组放置模拟海拔4　000 m的低压舱内(大气压61.72 kPa，温度15°C～24°C，相对湿度31%～51%)，适应24 h后，致伤同平原组。

　　1.2　复苏生死游戏34yx.com

　　伤后1h开始补液，等渗组依照Parkland公式(4.0 ml/kg?1%TBSA)静脉输入复方乳酸钠溶液(渗透压260 mOsm/L)。高渗组第1个24 h按3.0 ml/kg?1%TBSA计算输液量，前8h输入1/2计算量的高渗乳酸钠溶液(渗透压500 mOsm/L)，后16 h输入另1/2液体，第2个24 h按1.5 ml/kg?1%TBSA均匀输入。

　　1.3　观察指标 healthhot.cn

　　设置伤前，伤后2、6、12、24 h和48 h 6个时相点。伤前经股静脉置Swan-Ganz导管至肺动脉，股动脉留置动脉导管经换能器与心电监护仪相连，动态监护股动脉、肺动脉血压、肺动脉楔状压、中心静脉压、心输出量和心排指数等血流动力学参数的变化。观察至伤后48 h活杀。肺含水量测定采用干湿重法。

　　1.4　统计分析 healthhot.cn

　　采用双因素方差分析及显著性检验，结果用均数±标准差(X±s)表示。

　　2　结果 illall.com

　　高原组动物PAP、PVR明显高于平原组，补液后高原等渗组PAP、PAWP和PVR显著高于高原高渗组，高原2组之间FAP、CO和CI无显著差异。补液后平原2组之间各项指标无显著差异，见表1～4。伤后48 h活杀动物，发现4组肺含水量均较伤前增加，但高原高渗组肺含水量低于高原等渗组，见表5。

表1　烧伤犬股动脉平均压(FAMP)和肺动脉平均压(PAMP)的变化(kPa) illask.com

　　tab 1　Changes of FAMP and PAMP in burned dogs(kPa)

	Group	Preburn	Postburn (h)
	Group	Preburn	2	6	12	24	48
FAMP	NI	Go36.com 18.1±1.7	生死游戏34yx.com 16.7±1.7^*	健康人illask.com 16.4±0.9^*	健康人illask.com 14.9±1.3^*	healthhot.cn 14.3±1.1^*	我的健康my-health.cn 14.7±15^*
	NH	19.3±1.6	17.7±1.7^*	16.8±1.7^*	14.7±1.1^*	15.1±1.1^*	16.0±1.0^*
	HI	20.3±1.9	19.5±1.1^*	17.5±1.8^*	16.0±1.2^*	16.5±1.6^*	14.7±1.2^*
	HH	21.0±2.0	18.5±1.8^*	18.0±1.3^*	15.6±1.5^*	15.9±1.1^*	14.8±1.7^*
PAMP	NI	1.8±0.5	1.7±0.2	2.2±0.5	2.1±0.4	1.9±0.5	2.0±0.4
	NH	2.1±0.4	1.9±0.6	2.4±0.6	1.7±0.3	2.1±0.7	1.8±0.7
	HI	2.4±0.5	2.7±0.8	3.1±0.7^*	3.1±0.9^*	3.9±1.0^*	3.3±1.0^*
	HH	2.6±0.5^#	2.8±0.5^#	2.9±0.7^*#	2.8±0.8^#	2.7±0.8^#△	2.9±0.8^#

NI:Normal altitude isotonic; NH: normal altitude hypertonic; HI: High altitude isotonic；HH: High altitude hypertonic; *：P＜0.01 vs preburn;#：P＜0.01 HH vs NH；△：P＜0.01 HH vs HI my-health.cn

表2　烧伤犬肺动脉楔状压(PAWP)和中心静脉压(CVP)的变化(kPa)

　　tab 2　Changes of PAWP and CVP in burned dogs (kPa) 益康在线Go36.com

	Group	Preburn	Postburn (h)
	Group	Preburn	2	6	12	24	48
PAWP	NI	0.71±0.38 益康在线	0.62±0.26 我的健康my-health.cn	0.88±0.28 我的健康my-health.cn	0.93±0.12 健康人illask.com	0.67±0.40 我的健康my-health.cn	0.78±0.30 my-health.cn
	NH	0.71±0.20	0.98±0.45^*	0.82±0.27	0.76±0.31	0.80±0.28	0.69±0.20
	HI	0.72±0.14	1.07±0.22^*	1.27±0.26^*	1.07±0.35^*	1.36±0.47^*	1.02±0.25^*
	HH	0.80±0.24	1.18±0.29^*	1.12±0.23^*	1.08±0.25^*　#	0.91±0.31^△	1.02±0.34^*#
CVP	NI	0.50±0.24	0.58±0.28	0.67±0.29	0.72±0.18	0.63±0.25	0.68±0.18
	NH	0.70±0.15	0.62±0.23	0.53±0.15	0.71±0.24	0.57±0.21	0.58±0.21
	HI	0.47±0.14	0.65±0.21	0.77±0.16^*	0.59±0.14	0.79±0.21^*	0.83±0.15^*
	HH	0.50±0.15	0.49±0.22	0.53±0.14	0.60±0.26	0.59±0.20	0.56±0.09

*：P＜0.01 vs preburn；#：P＜0.01 hH vs NH；△：P＜0.01 HH vs HI

表3　烧伤犬心输出量(CO)和心排指数(CI)的变化(kPa) illask.com

　　tab 3　Changes of CO and CI in burned dogs (kPa)

	Group	Preburn	Postburn (h)
	Group	Preburn	2	6	12	24	48
CO	NI	益康在线 2.97±0.65	我的健康my-health.cn 1.15±0.34^*	益康在线Go36.com 1.24±0.33^*	健康热点healthhot.cn 1.47±0.29^*	健康热点healthhot.cn 2.85±0.33	健康人illask.com 2.89±0.30
	NH	2.62±0.53	1.09±0.19^*	1.25±0.26^*	1.5±0.19^*	2.23±0.41	2.12±0.75
	HI	3.23±0.71	1.38±0.19^*	1.53±0.22^*	1.87±0.24^*	2.33±0.22^*	2.98±0.65
	HH	2.79±0.63	1.50±0.18^*#	1.68±0.13^*#	1.58±0.22^*	2.14±0.36^*	2.55±0.45
CI	NI	5.77±1.39	2.23±0.65^*	2.43±0.61^*	2.85±0.54^*	3.57±0.61^*	4.85±2.00
	NH	6.07±0.89	3.10±0.35^*	2.42±0.52^*	3.03±0.44^*	4.30±2.22^*	4.10±1.55^*
	HI	5.82±1.47	2.45±0.38^*	2.73±0.45^*	3.35±0.54^*	4.17±0.42^*	5.20±1.24
	HH	5.07±1.19	2.72±0.36^*	3.03±0.32^*	2.83±0.36^*	3.88±0.73^*	4.62±1.03

*：P＜0.01 vs preburn；#：P＜0.01 hH vs NH healthhot.cn

表4　烧伤犬肺血管阻力(PVR)的变化(dyne/s?cm^-5)

　　tab 4　Changes of PVR in burned dogs(dyne/s?cm^-5) 益康在线Go36.com

Group	Preburn	Postburn (h)
Group	Preburn	2	6	12	24	48
NI	214±75 Go36.com	567±148^* my-health.cn	710±269^* healthhot.cn	483±181^* 益康在线Go36.com	395±64 益康在线Go36.com	232±52 益康在线
NH	251±56	615±228^*	640±212^*	404±178^*	356±102	236±49
HI	308±70	666±260^*	924±274^*	717±164^*	819±177^*	549±232^*
HH	328±65^#	651±164^*	844±201^*#△	561±124^*#△	650±149^*#△	462±202^*#△

*：P＜0.01 vs preburn；#：P＜0.01 hH vs NH；△：P＜0.01 HH vs HI

表5　烧伤犬肺含水量的变化(%) healthhot.cn

　　tab 5　Changes of pulmonary water content

　　in burned dogs (%) 益康在线Go36.com

Preburn	NI	NH	HI	HH
75.4±0.8	80.6±1.5^*	78.5±0.9^*	78.3±1.1^*	76.9±1.1^#　△

*：P＜0.05 vs preburn；#：P＜0.05 hH vs NH；△：P＜0.05 HH vs HI

　　3　讨论 健康热点healthhot.cn

　　大气压随海拔高度的增加而逐渐降低，在高原低氧环境下，肺实质细胞释放介质作用于肺血管平滑肌引起肺动脉收缩。而肺泡氧分压的降低，又刺激了交感神经兴奋性增高，肺小动脉收缩。缺氧又使血管内皮细胞肿胀，管腔变窄，肺血管阻力增高，导致移居高原者不同程度的发生肺动脉高压^［2］。本研究发现动物致伤前在低压舱适应24 h，即出现PAP和PVR较平原组明显升高现象，这实际上是机体适应高原缺氧的代偿现象。严重烧伤后，大量体液渗出至体外和组织间隙，脏器组织发生缺血缺氧性损害。特别在高原地区更易发生肺血流动力学紊乱，右到左分流量增加，随着肺毛细血管通透性的增高，液体易浸漏入肺间质和肺泡内。补液是防治烧伤休克的基本方法，根据烧伤后体液渗出规律已制定出相应补液公式，且在平原地区烧伤救治中经验证其行之有效，我们选用的Parkland公式是其代表之一。本研究平原等渗组补液后除股动脉血压维持在较低水平外，大部分血流动力学指标恢复正常，PAP、PAWP和PVR未出现明显升高，表明在平原地区应用Parkland公式指导烧伤休克复苏效果良好。而高原等渗组补液后尽管FAP、CO和CI恢复较好，但PAP、PAWP、PVR和肺含水量显著升高，动物出现肺水肿体征。这并非是机体在高原烧伤后对水分需要量减少，高原低氧、空气湿度低、日照强，使伤后水分丢失更加严重。但由于高原缺氧引起的肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，大量输液易发生肺水肿和心衰，机体需水量增加与耐受力降低的矛盾尤其突出^［3］。因此高原烧伤休克的救治，重点应是改善机体缺氧状况，减轻因缺氧造成的肺血管收缩反应，提高机体对液体承受能力。

　　高渗溶液较等渗液体含有更多的氯化钠和/或胶体成分，已运用在大面积烧伤休克的救治中，并取得一定经验^［4，5］。高渗溶液通过增加血液渗透压，产生有梯度的细胞外液高渗状态，促使体液从细胞内向细胞外液转移，组织间隙向血管内转移，迅速扩充血容量，减轻了组织水肿。同时高渗作用使肿胀的血管内皮细胞收缩，毛细血管内径较快恢复正常，从而降低液体力学阻力，改善组织灌流，减轻心脏后负荷^［6，7］。肺水肿减轻，氧弥散功能得到改善，使肺泡氧分压增高，又可缓解因缺氧造成的肺动脉痉挛，减轻肺动脉高压。本研究中，平原2组补液后，各项指标几乎无显著差异，高渗溶液抗烧伤休克优势在平原地区并未充分显现。高原2组补液后，PAP、PAWP、PVR和肺含水量均不同程度增高，尤以高原等渗组明显，动物出现肺水肿体征，表明高原地区烧伤休克按平原地区常规方法复苏，易引起肺水肿，应慎用。高原高渗组PAP、PAWP、PVR和肺含水量显著低于高原等渗组，而FAP、CO和CI并无显著差异，在输液量减少情况下，却增加了尿量，减轻了组织水肿，表明高渗溶液既可以救治高原地区烧伤休克，又对缓解肺动脉高压减轻肺水肿程度有一定效果。 Go36.com

　　作者简介：王甲汉，男，1956.01.05生，辽宁省岫岩县人，博士，副主任医师，副教授，主要从事烧伤早期脏器损伤防治方面的研究，发表论文7篇。电话：(023)68754358

　　作者单位：第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆400038 生死游戏34yx.com

　　参考文献

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