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原位肝移植 治疗肝功能衰竭的术后护理

　　我院自1993年4月至2001年5月，共施行肝移植术59例，其中5例是暴发性肝功能衰竭同时合并肝性脑病患者，现将护理体会报告如下：

　　1临床资料

　　本组5例患者，均为男性，平均年龄44.5岁（32～49），其病因均为重症病毒性肝炎所致，其中2例肝昏迷Ⅰ期，1例Ⅱ期，1例为Ⅲ期，1例为Ⅳ期。术前肝炎检测均为HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，凝血酶原时间大于50s。1例肾病综合征患者术前行人工肝治疗2次。

　　2护理措施

　　2.1观察神志的变化

　　患者未清醒前，要注意保持呼吸道通畅，随时吸痰。适当约束患者的肢体，以防坠床，导致外伤。观察瞳孔的变化、意识障碍的程度。病情有变化要及时报告医生并做好记录，观察清醒的时间并注意有无清醒后又昏迷。本组4例患者均在术后24h内清醒，1例Ⅳ期肝昏迷患者术后未清醒，可能与出血、梗塞或与脑内功能性病变发展到器质性病变，脑细胞发生了不可逆性损伤有关。

　　2.2观察生命体征

　　患者住SICU严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压，每15～30min记录1次。

　　2.3观察有无出血倾向

　　严密观察切口引流情况，如总引流量超过600ml，色鲜红，应给予输血。本组4例患者1d内引流量在600ml内，之后逐日递减，有1例术后24h引流量为1500ml，并于术后第3天死于多器官功能衰竭。观察皮肤有无淤斑、出血点等出血倾向，注意大便颜色，若出现黑便应及时处理，必要时输新鲜血，定期检查凝血功能情况。

　　2.4预防肝炎复发

　　术后长期服用拉米夫定（Lamivudine）0.1g，每天1次，以预防乙肝复发。定时检测肝功能及乙肝标志物等，监测有无肝炎复发。

　　2.5密切观察尿量

　　临床上要密切观察每小时的尿量。肾衰患者的水、钠潴留和血浆蛋白含量低，常有下肢浮肿甚至发生胸水、腹水，应严格限制液体输入量。本组1例患者术前出现肝肾综合征，1例术后3d死于多器官功能衰竭。

　　2.6心理护理

　　患者术前出现肝性脑病而昏迷，术后清醒后又面对陌生的环境、医务人员及手术创伤带来的痛苦，常会出现不同程度的焦虑、恐惧。在护理中做到工作细致周到，尽量满足患者要求，加强沟通，向患者介绍疾病的预后和转归，以减轻患者的不安。

　　2.7自我防护

　　在乙肝标志物HBsAg转为阴性前，医护人员为患者诊治与护理时必须戴手套。接触患者前、后用肥皂流水洗手，尤其在接触污染物品及处理标本后，用0.5%消佳净浸泡双手并彻底清洗，避免与患者的血液、体液等直接接触，防止交叉感染的发生。

　　3结果

　　3例存活（60%），2例死亡。在死亡的2例中，1例术前伴有肾功能衰竭，术后3d死于多器官功能衰竭，另1例由于肝炎复发，同时合并泌尿系统巨细胞病毒感染，移植肝组织病理检查示肝细胞坏死，于术后38d死于急性肝功能衰竭。3例术后恢复顺利，术后使用拉米夫定预防肝炎复发，术后血清检查：1例HBsAg转为阴性，1例出现HBeAb及HBcAb阳性。

　　4讨论

　　我院选择肝移植的标准，主要根据患者神志变化及肝功能情况决定是否采取肝移植，一旦决定行肝移植术，应尽早进行肝移植手术。本组1例患者，诊断为暴发性肝衰，在等待供体肝过程中，出现Ⅳ期肝昏迷和肝肾综合征，予急诊手术，术后患者神志未清醒，出现广泛渗血及弥漫性血管内凝血，最后死于多脏器功能衰竭。在没有采取任何防治措施的情况下，乙肝患者肝移植后乙肝复发率达80%以上，而HBV-DAN阳性者复发率高达100%。多数患者经历急、慢性肝炎发展为肝硬化、肝功能衰竭，从而导致肝移植的失败。在大剂量免疫抑制剂使用下，乙肝病毒复制很快，移植肝易发生坏死。本组1例患者术后使用Lamivudine治疗，预防肝炎的复发，取得了良好的效果。术后1例患者HBsAg转为阴性。对暴发性肝衰患者行肝移植手术，术后要加强预防肝炎的复发，以提高术后患者的存活率。