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治疗瘁证的经验(一)

    《索向?痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而与瘁。其风气胜者为行瘁，寒气胜者为痛瘁，湿气胜者为着瘴。”《金匮要赂》提出“厉节”属瘴证范畴。沈金鳌云：“白虎厉节成，痛瘁之一证也，以其痛循厉节遍身百节，故曰厉节，以其痛甚如虎咬，故曰白虎厉节。
    凡是人体肌表，经络遭受风、寒、湿邪侵袭，使气血运行不畅，引起部分筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、重着、麻木以及屈伸不利等疾思的，统称为瘁证。瘴证，实包括现代医学的风湿性关节炎及类风湿性关节炎等疾病。瘁证若急性发作，见红肿者当热瘴，治疗用生地为主，每次用50～150克。按《本经》记载：“地黄除瘴”。又据现代药理研究，地黄大量应用有激素样作用，而无激素的副作用。生地黄有滋阴清热作用，故用于热瘴最为合适，若关节疼痛可再加五加皮、地骨皮、钻地风等。若为一般瘁证，则用防风、独活祛风解表，疼痛可加乌头等。古代虽分为行瘁、痛瘴、着瘁三类，但据临床经验，三者以行痹、痛瘴为多见，着瘁少见。行瘁与痛痹二者相比以痛瘁为多见，痛瘁之成因偏于寒胜，治疗以宰温镇痛为主，用药以附于、乌头配肉佳或桂枝效果为好，也可再加用乳香，没药等活血止痛药物。按中药性分寒、热、温、凉，治疗也分寒热辨治。寒者热之，寒证用热性药是为正治。若寒证用寒性药，是为反治，有时考虑治疗效果，在治疗寒证时，用寒性药加入热性药内，是为反佐，以达到治疗效果。治疗着瘁，多见浮肿，用利尿药并不消肿，必须加入活血药，活血通脉方可去肿。
    治疗瘁证验方：生地50克，威灵仙15克，秦艽9克，蚕沙30克，乌梢蛇(或白花蛇)9克。
    加减：若痛甚，可加乌头或附于、或再加乳香、没药；若肿甚可加当归、赤芍等活血通脉药；若为急性期，酌加茯苓、车前于等利尿药；若关节变形者，加用活血养阴药，如当归、赤芍、生地、玄参、黄精、玉竹、伸筋草；若关节疼痛又变形者，可加附于、白芍；若缠绵长期难愈者，可加党参、黄芪扶正，并加补益肝肾药物，如熟地、桑寄生、白芍等。
    病案举例：
    例一：风湿性关节炎
    梁××男，45岁。面色苍白，形体虚肿，右大腿两侧疼痛，下肢关节疼痛重着，肢体麻木，活动不便，肌肤常有麻木感，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡细。西医诊为风湿性关节炎，证届湿邪留滞，阻闭气血，以防已黄茂及当归四逆汤加减。处方：
    黄芪15克，防已9克，苍术9克，当归9克，桂枝9克，附子12克，木通6克，细辛3克，薏苡仁15克，秦艽9克，14剂，另服活络丹。
    按：本案为着瘁，方用黄芪防已汤合当归四逆汤。重用黄芪益秘，配防已、苍术、苡仁去湿；当归与木通、细辛、桂枝相配，活血通络，养血荣筋；术、附同用，可逐在里之湿邪。服上方2个月后，虚肿尽退，肢体能活动，下肢重着疼痛减轻，辅以体育锻炼而愈。
    例二：类风湿性关节炎
    夏××，女，29岁。3个月以来，全身关节游走性疼痛，指关节呈棱形肿大、屈伸不利。经西医诊断为“类风湿性关节炎。”抗“O”750n，血沉30mm／b。用桂枝芍药知母汤主治。处方：
    桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄6克，附子5克(先煎半小时)，知母9克，白术9克，生姜9克。14剂。
    药后自觉症状好转，照上方加黄芪15克。共服药28剂，全身关节疼痛消失，手指关节梭形肿大消退，经化验检查：抗“O”小于320b，因沉6mm／n。
    按：佳酸芍药知母汤为《金匮》治诸肢节疼痛”而风湿偏胜之方。以桂枝、麻黄、防风，祛风逐湿解其表；芍药、知母、甘草养阴清热和其里；术、附同用，通阳逐湿。为治疗类风湿性关节炎较好的方剂。
    例三：痛瘁
    姚××，女，47岁，痛瘁自颈侧行至巅，肩脊亦酸痛，为时已久，常发作，舌淡、苔白、脉细泫。取葛根汤加减。处方：
    葛根9克，麻黄9克，桂枝9克，当归9克，鸡血藤15克。7剂。
    按：《本经》。记载：葛根治“诸瘁”。本案瘁痛自颈侧及肩脊，故取葛根为主药，辅以桂、麻、温经祛风寒，佐以当归、鸡血藤，活血通活，故效颇捷。
    例四：寒瘁
    秦××，男，53岁。右膝关节能伸难曲，曲则疼痛非常，遇热稍舒，若冬日遇寒痛更甚。舌苔白，脉弦。仿乌头汤法。处方：
    制川乌9克，白芍15克，木瓜9克，五加皮15克，伸筋草5克，秦充9克，生地60克。7剂。
    药后，关节略能屈伸，痛减。续方4剂，带回服用。
    按：本案为寒瘁，仿乌头汤法，以制川乌，驱寒逐湿为主药，与芍药同用治关节风湿疼痛，芍药、木瓜及伸筋草同用可乎肝舒筋。姜老说：“生地，《神农本草经》载治瘁，大量使用有强的松激素作用，而无副作用，用治风湿效果较好。”
    例五：寒瘁
    黄××，男，49岁，患风湿性关节炎已7年，下肢浮肿，关节疼痛较剧，遇寒更甚，得暖则减。关节屈伸不利，后背常有冷感、舌谈、苔白、脉泫紧。以附子汤加减。处方：
    附子9克，党参9克，黄茂15克，茯苓12克，白术12克，芍药9克，桂枝9克。7剂。
    药后，痛势减轻，浮肿及背冷感亦均好转，续方7剂。
    按：本案辨证为寒瘁，病程已久，故以附子汤加黄芪温阳益气以扶正。参、芪与苓、术同用，可益气利水消肿。附子加桂枝同用，温血脉，有强心作用，增加心输出量，可改善后背冷感。
    例六：坐骨神经痛
    姜××，男，39岁。久坐则腰痛如折，多走则腰痛难禁，西医诊断为坐骨神经痛。舌一侧见有瘀紫斑，脉弦。活血化瘀为治则。处方：
    桃仁9克，庶虫9克，制大黄9克，威灵仙9克，五加皮15克，蚕沙9克，秦艽9克。14剂。
    按：姜老说：“坐骨神经痛，多由风湿性坐骨神经炎与腰椎间盘脱出症引起，亦可由外伤引起，均属中医瘁证范畴。”本案瘀证明显，方取下瘀血汤加减，药后痛减，瘀紫斑逐渐消失。
    例七：瘁证
    李××，男，44岁，今年4月，腰痛欲折，右下肢亦痛，足跟痛不耐久立、苔白、脉右寸弱。补益肝肾为主。处方：
    熟地15克，生地9克，桑寄生30克，菟丝于9克，牛膝9克，黄芪15克，当归9克，五加皮15克，杜仲12克，蚕沙15克。14剂。
    药后有进步，续方14剂。
    按：本案病瘁日久，肝肾既虚，气血亦不足，故需以补为主，攻补兼施。其中蚕沙一味为治瘁有效药物。因其善于祛风逐湿，故凡风湿瘁痛均可用之。
    例八：痛风
    戴××，女，39岁。关节酸痛，系产后引起，右肩痛，欠灵活，指关节肿大，天阴剧痛。古籍谓之“痛风”。处方：
    威灵仙9克，秦芜9克，生地60克，五加皮15克，玉竹15克，稀签草15克，制草乌5克。14剂。
    药后诸症减，续方1．4剂治愈。随访3年未复发。
    按：此案产后气血已虚，风寒湿邪乘虚而入，留着不去，以致一身关节酸痛。治用祛风、散寒、除湿诸药，以逐邪外出。姜老经验：五加皮配制草乌，治关节疼痛，效果较好。  姜春华(戴克敏整理)